睡眠呼吸中止症

 
 睡眠呼吸中止症的５項基本照護原則


阻塞型睡眠呼吸中止症是上呼吸道阻塞的問題，因此利用各種方法，打開阻塞的部位，以維持呼吸氣流暢通，就是治療的不二法門。從治療的理念上來說，使用外科手術去除解剖學阻塞原因，應該是理所當然的治療方法。
 


手術並不是治療的主流
理念雖然如此，但是實際上要用手術根本解決上呼吸道的阻塞，並不是一件容易的事情。主要的理由是顱顏部位的呼吸道結構相當複雜，包含顱顏部位的硬骨構造， 鼻腔、咽喉、舌頭、軟腭、懸壅垂、扁桃腺、腺樣體等軟組織的發達程度，以及上呼吸道繁複的神經肌肉控制系統，其中任何一個或數個部位的問題，都可能造成上 呼吸道阻塞，產生鼾聲和呼吸中止。



對於這些阻塞原因的治療，有的可以用比較簡易的手術方法處理（例如扁桃腺肥大只要施行扁桃腺切除），可是也有一些是困難度較高，不是可以簡易處理的（例如上下頜骨後縮所需要的上下頜前移手術）。因此阻塞型睡眠呼吸中止症的外科療法，目前並不是治療的主流，治療方法的選擇，通常是因病而異，也因病人而異，有時甚至相同的致病原因，只是因為嚴重程度的不同，也會考量不同的治療方式。


治療前評估患者的病況
在訂定治療計畫之前，首先要對罹患者的病況有下列基本瞭解：

第一. 要瞭解疾病的嚴重程度：應考量睡眠時呼吸障礙指數（RDI）有多少？缺氧的程度有多厲害？另外，白天嗜睡的程度有多嚴重？


第二. 要瞭解上呼吸道阻塞的原因：有無過度肥胖、頸圍太粗、鼻腔阻塞、上頜骨後縮、下頜骨後縮、舌頭肥大、軟腭太發達、懸壅垂太長、扁桃腺肥大、帆咽區狹窄、舌骨太低等狀況。評估這些阻塞因素之時，也要同時評估病人的阻塞原因是否容易用手術方法予以排除。


第三. 要瞭解有無合併疾病（co-morbidity）：例如是否合併有下呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺病、哮喘）、心臟血管系統疾病，或影響呼吸的神經肌 肉疾病（如低通氣量症候群、巴金森症、脊髓損傷、中風），合併疾病愈多，組織獲取氧氣的能力就愈不好，就愈需要積極的治療。


五項平時基本照護原則
評量過這些疾病的基本狀況後，就可以開始考量治療的問題了。首先，所有睡眠呼吸中止症患者，都適用下列五項基本照護原則，也就是要「控制體重、側睡、禁酒、慎用安眠藥物、謹慎麻醉」。


1. 控制體重
前面說過，肥胖是睡眠呼吸中止症的重要風險因子，許多人是因為中年以後，運動量減少，飲食未節制，體重驟增，症狀才嚴重起來。因此控制體重是治療這個疾病的第一個課題，許多肥胖的病友減重之後，病況常常就獲得改善。


可是減重要減到甚麼程度，才會讓睡眠呼吸中止症回到安全的範圍？這可就因人而異了，目前並沒有很準確的預測方法來回答這個問題。臨床上可以利用病史回顧法，回憶以前沒有白日嗜睡或沒有巨量鼾聲時的體重大概是多少？那時候的體重就是我們現在要減重的目標數值。對許多人而言，這個目標數值常常是我們就讀大學時代的體重，因此「回復學生時代的體重｣，也可以算是減重的一個具體的目標。



肥胖的確會影響上呼吸道的通暢性，會惡化睡眠呼吸中止症的嚴重度，但是它並不是影響上呼吸道阻塞的唯一因素，有些嚴重睡眠呼吸中止症的病友，體重根本就是正常，毫無肥胖的現象，這些人當然就沒有減重的空間。


由此可見呼吸中止症病患要減重到甚麼程度，是因人而異的。也不是體重減到正常範圍，呼吸中止就一定會消失不見，端看個人上呼吸道的通暢度而定。

不過從相反 的角度來看，已經診斷有睡眠呼吸中止症的病人，體重如果增加，常常會惡化疾病的嚴重度，這是許多醫師和病友們的共同經驗。

減重固然重要，但是從經驗來看，大部份病友都難以減重成功。有些人雖然藉助了減肥特別門診，使用了減肥藥物，也取得了一時的效果，把體重減了下來，但是沒隔多久，體重又回復如故，並沒有得到持續的減肥效果。


檢討這些朋友失敗的原因，一部份是恆心和毅力不足，未能持之以恆，一部份是欠缺正確的飲食理念，也沒有持續的運動習慣。因此，要有完整的減重計畫，「毅力、飲食、運動」缺一不可，這是睡眠呼吸中止症治療中蠻重要的部份。


2.側睡
仰臥睡覺時，由於重力的影響，鬆弛的軟組織（舌頭、軟腭、懸壅垂等）容易堵塞住呼吸道，造成呼吸中止。反之如果側臥入睡，舌頭會掉到口腔的側方，呼吸道的 通暢度較好，呼吸障礙指數（RDI）就可獲得減輕，這種現象稱之為姿勢性睡眠呼吸中止（positional sleep apnea syndrome）。


姿勢性睡眠呼吸中止通常在比較不嚴重、比較不肥胖和年紀比較大的病人身上較為明顯。嚴重度較高的病人，側睡時呼吸障礙指數（RDI）的改善幅度較小，側睡的效果比較有限。


但是也有研究結果顯示，重度的病人側睡也許RDI改善幅度不大，但是可能在其他嚴重度指標上，例如呼吸中止時間的長短、缺氧的嚴重度、鼾聲的大小和心率的變異度方面，側睡還是優於仰睡。因此只要是睡眠呼吸中止症，能側睡就儘量側睡，這是基本的原則。


「儘量側睡」，這樣的建議說起來簡單，其實做起來十分困難。入睡前我們很容易就擺出側睡的姿勢，希望呼吸道能比較暢通，可是睡著了以後，一定是隨機翻轉，不見得會繼續維持側睡的姿勢。


坊間有許多讓人維持側睡的撇步，例如睡覺時身上裝置側睡警報器，如果側臥它就不會有作用，可是一旦轉為仰睡就發出警報聲，直到我們轉回側睡才會停止。又例 如在睡衣背後縫上一個小口袋，裝入硬式網球拉上拉鏈，仰睡時背部會頂觸著網球，我們覺得不舒服，就轉會回側睡。這些撇步招數，言之鑿鑿，但是使用的病友其 實並不多，也許並不是頂實用。


比較實用的側睡方法應該是側睡枕，側睡枕的設計原理其實簡單，就是睡覺時除了頭部有個枕頭之外，身體的部份也必須有個枕頭撐住，才能防止轉動維持側睡。這個支撐身體的枕頭，是一個長條狀的軟枕，也可以接連著頭枕，形成一個L形或C形的構造。


這個連接起來的構造，上段當做頭枕，支撐著頭部，下段當做體枕，做為背部的依靠，兩者相連會比較穏定不會移動。懷孕中後期的婦女常常需要側著睡覺才會比較 舒服，因此市面上已經有許多不同形狀的側睡枕可供孕婦使用，稱之為孕婦枕（maternity pillow）或體枕（body pillow）。


睡眠呼吸中止症病友或者可以利用這些現有的產品來幫助側睡，或者參考市面產品自己縫製，以改善睡眠中的呼吸狀況，細節部份可以在網頁搜尋引擎中打入「maternity pillow」或「body pillow」尋找，就可以發現許多類型不同的側睡枕。


側睡既然對中輕度的睡眠呼吸中止症有幫忙，也許有人會問：「到底是右側睡好呢？還是左側睡好？」目前並沒有發現這樣的研究報告，應該是兩側睡姿都可以接 受。佛經記載釋迦牟尼佛圓寂前的睡姿是右側睡（右側在下，心臟在上），稱之為吉祥臥。吉祥臥是否優於左側臥，在睡眠呼吸中止症方面，並沒有具體的研究報告。


外國人小時常訓練俯睡，俯睡時臉其實並不是朝著下面，而是朝著側面，因此對上呼吸道而言，也可視為側睡。也有研究報告認為俯睡可以改善睡眠呼吸中止症，不過近年來小兒科的研究認為俯睡容易造成新生兒猝死，已經不再鼔勵幼兒俯睡了。


3.禁酒
喝酒會加重睡眠呼吸中止症的嚴重度，這是醫學研究已經確認的事實。喝酒為甚麼會增加睡眠呼吸中止症的嚴重度？原來我們正常的生理現象中，有一種「驚醒反應」，睡眠當中如果發生了呼吸中止，血氧下降到一個程度，就誘發這個驚醒反應，把我們由深睡中拉回淺睡，甚至到完全覺醒。


這樣的反應固然讓我們反復驚醒，形成斷裂性的睡眠，干擾了睡眠品質，但是卻保護了我們的安全，避免了太嚴重的睡眠中缺氧。


有些朋友會問：「睡眠中呼吸停止，會不會一旦停止就不恢復，永遠停止了呼吸？」其實這種機會很少發生，主要的原因是我們具有上述的驚醒反應，缺氧到達一個程度，就自動把我們驚醒，呼吸就得以恢復。因此因為睡眠呼吸中止症而導致永遠不再呼吸的機會，其實是很少發生的。


可是如果我們喝了酒，酒精會抑制了驚醒反應的作用，呼吸中止就會更延長，缺氧就會更嚴重，危險性就更高，臨床上的個案研究其實已經確認了這一點，因此睡眠呼吸中止的病友是禁止喝酒的。


有些朋友因此會計較：「我只是在睡前喝一小杯紅酒而已，應該沒有甚麼關係吧？｣一小杯紅酒和喝得酩酊大醉的確不能等量齊觀，可是每個人的呼吸中止嚴重度並 不相同，呼吸中樞的功能也不一樣，因此要劃出一條界限來標明安全尺度，有實際上的困難。最令人擔心是睡眠呼吸中止症的朋友，如果喝了酒再開車，那就更險上 加險了。　


4.慎用鎮靜安眠藥物
睡眠呼吸中止症雖然以白日嗜睡為主要症狀，但是其中約有1/2到1/3的病人同時具有失眠的問題，因此有一些病人會習慣性的服用鎮靜安眠藥物來幫助睡覺。 可是使用鎮靜安眠藥物會不會像喝酒一樣，也有抑制呼吸中樞，降低呼吸驅動力，惡化呼吸中止症的問題？從理論上來說，這個問題的答案應該是肯定的，可是實證 醫學的證據卻十分有限，也沒有充分的資料顯示服用鎮靜安眠藥物的危險界限究竟在哪裡。



因此，目前的證據只能說使用鎮靜安眠藥物要審慎小心，能不用就儘量不要使用。如果不得已必須使用，儘量選擇短效的藥物，儘量使用較低的劑量，儘量戴著鼻腔陽壓呼吸器時才使用安眠藥物，這樣安全度才會較高。有時候病患開始使用鼻腔陽壓呼吸器時之初期，不太能適應呼吸器氣流的壓力，甚至因此無法入睡，這時也可以服用短效型的安眠藥物以協助入睡。在鼻腔陽壓呼吸器控制之下，上呼吸道已被打開，服用鎮靜安眠藥物，是相對比較安全，可以接受。


5.手術與麻醉的問題
睡眠呼吸中止症患者接受麻醉與手術之時，如果使用的是全身麻醉，有時會遭遇到一些呼吸方面的問題，需要特別關注。例如我們的病人通常比較肥胖，脖子比較肥 短，上呼吸道比較狹窄，因此氣管插管時會比較困難。例如有些病人合併有肥胖性低通氣量症候群，呼吸量較小，血中二氧化碳較高，麻醉和恢復期間都要特別注 意。


一般說來，病人如果插了氣管插管，接受全身麻醉，麻醉期間的呼吸都在麻醉人員控制之下，通常比較不會有問題。會有問題的時機主要是在麻醉後的恢復期，特別 是在麻醉藥物的效應還沒完全消退，氣管插管已經拔除，意識狀態還在半睡半醒之際，病人可能會呈現睡眠呼吸中止、呼吸驅力不足、通氣量過低、缺氧、二氧碳上 升等狀況，需要呼吸照護方面的支持。


如果是住院手術的病人，這段時間通常是在手術恢復室裡密切觀察處理，問題不大。可是病人如果是使用靜脈注射麻醉的小手術或檢查，例如無痛胃鏡、無痛大腸 鏡、門診當日小手術等，並未放置氣管插管，麻醉中呼吸中止的現象就會顯現出來，更由於麻醉藥物和肌肉鬆弛劑的作用，呼吸中樞敏感度下降，驚醒反應受到了抑制，風險性也就增加了。


因此，病人要接受手術和麻醉之前，要主動告知相關醫護和麻醉人員有睡眠呼吸中止症的問題，以降低手術和麻醉的風險。