重症肌無力

何謂肌無力症？

肌無力症為慢性的自體免疫疾病，臨床的症狀變化多端，在緩解期病人可如正常人，在藥物控制期會有部份肌肉無力，無法控制正常；危象時，因呼吸肌肉無力會有生命的危險，需要加護病房照顧。

慢性病人對於疾病的觀點要有三個階段去突破，第一階段是「業餘的病人」對此病還不甚瞭解，對於日常生活的不便已稍可克服；第二階段是「職業的病人」對此病瞭解甚多，對於日常生活的不便已減至最低，對於嚴重的不適症狀，也已有一套克服的方式；第三階段是「正常人帶有症病」這是最高層次的境界，病人已不再自認為是病人，而是健康人帶有疾病，這些病人的心態已克服他不再是病人而是正常人附帶有疾病，如正常人帶有感冒的情況相似，日常生活的不便他都能克服，在這種心境之下，病情會較穩定，不再起伏，也少有危象的情況發生。

對於這種多樣化的慢性病，要如何與疾病相處是很重要的，人們對此疾病不甚瞭解，得病之後又感到特別的惶恐無助，加上心情的因素也多多少少會影響病情的起伏。


肌無力症的英文叫做MYASTHENIA GRAVIS，意思是「嚴重的肌肉無力症」。此一名詞從十九世紀末被提出至今已超過一百年，經過科學家不停的研究， 對其致病機制的了解及治療，均有相當的成就，大多數的病人情況得以改善， 所以並不是患此病的病人就一定是嚴重的。 

肌無力症是一種會導致肌肉無力、易疲勞的疾病， 主要的原因是因為神經無法有效的把其訊號傳至肌肉所引起的，它會影響到許多不同的肌肉， 例如控制眼球的肌肉，控制臉上表情、咀嚼、說話、吞嚥的肌肉以及四肢。 

由於每個人受影響的肌肉不同，臨床症狀也就不盡相同。有百分之90的病人， 眼睛週遭的肌肉會受影響，於是出現眼皮下垂或視力模糊（複視）的現象。 這些病人往往會先求助於眼科醫師。少部分的病人症狀侷限於眼睛， 但大部分的病人會出現其他肌肉無力的症狀，例如吞嚥困難、講話變小聲或出現鼻音、 下巴往下掉、四肢無力等，最可怕的是呼吸肌肉的無力，嚴重的話，甚至可導致死亡。 呼吸肌的無力，常因身體遭受一些壓力時而引發，例如受到病菌感染或懷孕時。 

肌無力患者的症狀常是起起伏伏的，無力通常在持續運動一段時間後較明顯， 或是在傍晚或晚上出現症狀加重的現象，在休息一段時間後，症狀便會減輕。 肌無力症的病程也是因人而異，有人幾天或幾個星期內病情變化很大，也有人病況長期維持穩定。 

肌無力症的致病機制是什麼呢？ 
我們的肌肉要運動， 就要靠運動神經釋於一種化學物質稱為乙醯膽素，乙醯膽素與其接受體結合後，才能產生足夠的電位變化來引起肌肉運動。乙醯膽素分解脢則將它分解，使電位恢復。 肌無力症的病人，因為體內產生了一種乙醯膽素接受體的抗體，進而導致接受體的破壞與數目的減少， 使神經與肌肉間的傳導功能受損。 

目前治療包括藥物治療及胸腺的手術。使用的藥物有乙醯膽素分解脢抑制劑、 免疫抑制劑（如類固醇）、免疫球蛋白等。 胸腺因為被認為與引發不正常的免疫反應有關，所以切除胸腺，也可使某些病人症狀得到改善。

依各醫院的統計，約有近8成的患者症狀好轉。當症狀轉劇或呼吸功能不足時， 就必須使用血漿置換術及呼吸輔助裝置了。

腳跟龜裂?

腳跟裂是現代女性普遍呈現的體況，尤其是在寒冷季節、生產過的女性，造成的原因一方面是神經的問題，一方面是血循問題。原本腿足、腰部有障礙者，下肢循環 就已經不佳，待碰到大冷天，末梢神經緊縮、傳遞效果變差，血液循環在更不順暢的情況下，位於最外層的表層又孤立無援，皮膚當然乾巴巴。

西醫的觀點
由於腳跟支撐了全身的重量，又必須經常活動，這些摩擦常會刺激皮膚角質層產生防禦作用，使它不斷增厚來保護肌膚，所以腳跟的角質層比身體的其他部位都還要厚。

腳跟會裂的原因，是由於角質的厚化。當角質層愈厚，彈性就相對愈小，當角質厚到扺不過足部活動的拉扯力時，就會行成局部撕裂，嚴重時甚至會產生疼痛感，造成細而深的直裂傷，裂至真皮中的神經血管就會產生疼痛感，使底部見紅，嚴重時還會出血，即所稱的「腳跟裂」。

角質層的過度厚化，可分為生理性與病理性兩種。生理性的厚化導因於腳跟的不當摩擦與暴露， 像經常赤腳下田的農夫、常穿高跟鞋的女性，沒有鞋襪的包覆，汗腺分泌不足以維持腳跟的濕度，加上經常走路摩擦，腳跟自然容易厚化龜裂。疾病也會導致腳跟龜裂，像是香港腳、維生素Ａ缺乏症及其他角化性皮膚病。

腳跟龜裂了要怎麼辦？

找出自己腳跟龜裂的原因:

如果是疾病所引起的，先把它治療好才能徹底改善，例如因香港腳所引起的龜裂，應配合香港腳的治療。若是因穿著不適當的鞋子，就該換掉。

心醫師特別提醒，若是疾病已經治癒仍未見龜裂改善，可能是同時有生理與病理因素，必須兩邊配合治療才能改善。

龜裂嚴重至出血者請就醫:  
為避免傷口感染甚至引發蜂窩性組織炎，龜裂出血者最好尋求醫師的協助，通常醫生會開抗生素的油膏及藥膏，它的好處是：

1.抗生素可以預防感染

2.油膏則能封住角質層讓疼痛減少，如果接著使用可以溶解角質的藥膏，抗生素油膏也可形成保護膜來保護傷口。

一般龜裂者:
1.將雙足浸泡熱水20～30分鐘。
2.以磨石或磨腳棒將乾裂處的角質輕輕去除。
3.趁腳跟濕潤時塗抹凡士林，比市面上任何保養產品便宜、有效。
4.為雙足套上塑膠袋或保鮮膜。
5.穿上襪子停留6～8小時。
6.脫掉塑膠袋及襪子並清洗雙腳。
7.再塗上一層凡士林，便大功告成。

心醫師建議：
持之以恆的保養  
腳跟龜裂的保養著重補油保濕，以維持角質層的滋潤，每天都應塗抹含油脂成分高的保養品，嚴重龜裂的話可請教醫師是否加入果酸或水楊酸幫助軟化角質。

切記不要
任意修剪、撕去龜裂的外皮以免形成傷口。
穿太高太緊的鞋或過度走路摩擦腳跟使得角質層更厚。
讓腳跟常泡水。

切記要
穿著舒適包腳的鞋襪。
每天擦滋潤含油脂高的保養品。
就醫，如果龜裂嚴重產生傷口，應讓醫師先確定角質增生的原因，不要自行塗藥。
做好保養，腳跟也能美美過冬，伴你繼續走四海。

 

腳底痛的原因....

有過腳底痛經驗的人，都很難忘記他們曾經在起床時或久坐後踏到地上第一步的震撼感受，那就是腳跟突然傳來一陣如閃電般的椎心刺麻疼痛，這就是典型的足底筋膜發炎了。
 

我們人類的腳是由26塊骨頭、35個關節和100多條韌帶及無數的神經與血管組成，這35個關節不像我們的上肢或下肢關節可以做出大動作的活動，但它擁有超好的彈性和柔軟，所以才能做出那麼多的動作和功能。在這些骨頭的下面有一片從腳跟往腳趾方向如扇子般散開的組織它就是足底筋膜，在骨頭與足底筋膜之間有著許多錯綜複雜的肌腱，這些肌腱的功能就好像一張散開的漁網一樣撐著這一堆骨頭，而這張如漁網 般的組織會隨著年齡的增加而變弱，這種現象就叫做老化或退化。

腳的骨頭與骨頭之間是靠著韌帶來固定，而韌帶就和橡皮筋一樣長時間拉扯的張力太大日後容易提 早變鬆，所以韌帶也是不適合常常給予不正常的負重拉扯，一旦發炎或變鬆它固定骨頭的功能就差了。

脛後肌肌腱又是什麼呢？脛後肌位於小腿肚內側，脛後肌肌腱則是位於足踝內側的其中一條肌腱，它沿著脛骨遠端（內踝骨）的後面走向腳底支撐著腳的骨頭包括了舟狀骨，骰骨，內、中、外楔形骨，跟骨，最後附著在第2、3、4的蹠骨。它負責支撐腳的足弓有穩定腳的功能，當它收縮時腳踝會內翻和腳掌往 下。

日常生活中走路、跑步、墊腳尖拿高處的東西、開車時的踩煞車和油門、彈鋼琴、騎腳踏車的踩踏板等墊腳尖的動作都要用到它。所以如果常常過度的行走或跑步給予腳無法承受的重量，最後韌帶鬆了支撐力減少了使腳的骨頭排列結構鬆動，這種現象直接增加了脛後肌肌腱的支撐負擔，漸漸的產生發炎反應而形成肌腱炎， 肌腱重複的發炎就變得無力加速退化。
脛後肌肌腱功能發生障礙時它的典型症狀是在行走或跑步時，足踝內側在內踝骨後緣沿著後脛肌腱循行路線部位會產生疼痛與壓痛，更嚴重時造成後脛肌肌腱無力失去支撐的功能，就會有足外翻的現象即內旋足（pronated foot），足弓會因不同程度的擠壓可以完全消失變成扁平，走路時著力點變成在內側（正常是在足外側），外觀像扁平足所以也有被診斷為成人的後天扁平足。足底筋膜就位於這些肌腱的下面，肌腱無力和足型外翻都是增加足底筋膜的拉扯，長期下來筋膜附著在跟骨的支點就會因此而疼痛，若生活或運動習慣並無改變接踵 而來的就是足底筋膜也發炎了，此時患者就會有寸步難行的情況。

先天性扁平足的人也比較容易出現脛後肌肌腱障礙，但腳底痛大部分還是發生在上了年紀的人，極少數會發生在兒童或中小學生身上，因這是和組織退化同時合併長期不恰當的使用或負重有關。當病患因腳底痛來求診時，除了標準的詳細問診流程外，診察時需分辨他只是單純性的原發性足底筋膜炎還是因脛後肌肌腱功能障礙引起的次發性足底筋膜炎或是還有其它原因，如果只一味的治療標的地而忽略源源不絕的持續傷害來源，腳底痛是不會痊癒的。因此一旦確定診斷是因脛後肌肌腱障礙引起的，越早治療預後越好，若拖延至腳弓完全平坦時，這時腳趾和腳踝也會接著往外翻，疼痛範圍會擴大至整隻腳甚至踝關節，最後踝關節也會因長久的著力不當而發生關節炎，至此日常活動將會有很大的限制和不便。

脛後肌肌腱功能障礙的治療方法如下：
1. 休息：減少腳部的日常活動可減輕脛後肌肌腱炎帶來的疼痛，同時組織需要時間自我修復，休息可讓肌腱組織有足夠的時間促進康復，因此要停止跑步、爬山、跳躍、快速健走、爬樓梯等動作。休息很重要因此沒有討價的空間。 

2. 非類固醇抗炎藥（NSAID）：消腫消炎作用減緩疼痛症狀。 

3.物理肌腱貼: 一種特殊貼布有保護、加強和支撐組織的作用，貼的方法是順著脛後肌肌腱走向粘貼，目的支撐和加強肌腱的功能。 

4. 物理治療: 任何熱療如足部熱敷10-20分鐘或足部浸泡40度C的溫熱水10-20分鐘。熱可增加血液的循環，豐富的血液循環可讓組織加速及縮短自我修復的時間達到早日康復。 

5. 輔具: 足弓墊為輔具的一種，需根據個人的足外翻程度給予打模製作，將足弓墊置入鞋內，行走時能有效的支撐塌陷的足弓，讓脛後肌肌腱和足底筋膜減少繼續的拉扯。 

6. 減重：體重過重者要有減重計畫。

狹窄性肌腱滑膜炎

 「狄奎凡氏症」(De Quervain’s disease)，正式醫學名稱為「狹窄性肌腱滑膜炎」(stenosing tenosynovitis)通常稱為「媽媽手」。主要是因為大拇指重複做外展及伸展或持續抓握物體，使得位於手腕橈側（拇指側）的支持帶出現增厚，壓迫到其下方的外展拇長 肌(abductor pollicis longus) 及伸拇短肌(extensor pollicis brevis)的肌腱和滑膜，產生發炎、腫脹甚至沾黏的現象。

正常的手部功能需要靠平滑與幾乎沒有磨擦力的肌腱的滑動。肌腱滑膜的發炎，特別是在肌腱改變方向之處便會造成肌腱鞘的狹窄而影響到肌腱的功能。

患此症的病人會出現疼痛及關節活動受限的情況。狹窄性肌腱滑膜炎可能侵犯到屈曲或伸直之肌腱，可以單獨或合併發生，板機指與媽媽手只是其中較常見的兩種。
其發生的原因包括急性受傷、因從事工作或運動反覆輕微之創傷、腫瘤、感染發炎、痛風、類風濕性關節炎或代謝性的障礙。治療的原則包括停止或改變過度使用肌腱之活動，使用抗發炎藥物及骨科手術治療。

板機指通常是由於屈曲腱鞘的第一個環狀帶狹窄所造成的。 它會造成手指疼痛及近位指節間關節之伸直困難。若發生在拇指則造成拇指指節關節伸直困難，如果強力將指頭拉直或屈曲則會產生劇痛。以手觸摸可以發現在掌面掌指關節之近端處會有壓痛點，有些病患會發現在屈曲肌腱之第一及第二環狀帶之內有反應性腫脹或腱鞘囊腫，有時很硬像是指骨突起。由於肌腱之正常滑動之功能受阻故會有卡住的情形，有的病人必須用另一手才能將卡住的肌腱拉直，拉直到一定程度便會突然放鬆，其情形類似手槍之板機故名板機指。

板機指最常發生在50歲以上之健康婦女。3分之2的病人會合併其他之狹窄性肌腱滑膜炎，有時也會同時有兩、三指發生。百分之25會兩隻手同時發生。

先天性板機指則是嬰兒最常見的屈指肌腱攣縮症的一種。拇指板機指有時會遺傳且通常比其它指之板機指還常見，一歲之後在再行手術並不會造成功能障礙。一歲之前大約有百分之30的先天性板機指會自然好起來，若太早手術便有可能多此一舉。

媽媽手則是指大拇指靠近手腕側邊的伸拇短肌腱與拇指外展長肌腱之狹窄性肌腱滑膜囊炎。其特點是在橈骨突處腫脹疼痛，且常會向上延伸到前臂，向下延伸到拇指。 手腕及手的扭擰的動作、拇指的反覆伸直或屈曲都會使疼痛加劇。

如何診斷媽媽手:

媽媽手的診斷主要依詳細的病史及理學檢查，典型的理學檢查為Finkelstein’s test，即將大拇指作內收及向尺側（小指側）屈曲時，會引起疼痛症狀。至於軟組織超音波檢查，可進一步評估發炎水腫的情形，X光或其他影像檢查則有助於排除其他疾病。

常見與媽媽手出現類似症狀的疾病有：
(一)大拇指手腕關節之退化性關節炎
(二)手腕舟狀骨狀骨病變
(三)腕隧道症候群
(四)頸部神經壓迫

如何治療媽媽手? 
在急性發作時，必須讓手作適當的休息，減少進一步的傷害。臨床上可使用特製的輔具（經由職能治療師依病人本身的手型而塑造)，一方面將手腕及大拇指固定於最自然的位置，一方面又不會影響其餘四指活動。

口服抗發炎藥物有止痛消腫的效果，加上適當的物理治療，更可讓病程縮短。

物理治療包括： 
局部熱療、電療、超音波治療及局部等。如果以上效果不明顯，則可考慮局部注射抗發炎藥物，慢性發作時，少數病人需要手術治療。

如何預防媽媽手復發: 
1. 無論單手或雙手抱嬰兒時，儘量讓五指拼攏，手掌、手腕成
    水平狀，平均分攤嬰兒的重量，可避免嬰兒重量只由虎口及
    大拇指承受。
2. 哺育母乳時，注意不要過度使用拇指，或持續太久。
3. 日常生活或工作中，必須避免拇指長時間、經常重覆的動
    作。
4. 工作時，避免不當用力。
5. 疼痛症狀消失後，可配合正確的伸展運動和肌力訓練。

總之，媽媽手與板機指都是因肌腱滑膜使用不當或過度引起發炎所造成的，預防它的發生總比治療重要，萬一患了此症，若有正確之認識也不難治癒。

鈣化性肌腱炎 CALCIFIC TENDONITIS

一般人都知道腎臟、輸尿管會長結石，但卻很少人知道肩膀的肌腱也會長"石頭".....

當肩膀的肌腱因受傷或其他不明原因，使得肌腱的形態發生變化，逐漸地引起鈣化物的沉澱，就像腎臟、膽囊的結石一樣，醫學上叫做「鈣化性肌腱炎」Calcific Tendonitis，其中最常見的是棘上肌(Supraspinatus)肌腱的鈣化。

鈣化性肌腱炎是一種反應性肌腱炎 (Reactive Tendinitis)。反應性肌腱炎 可以在許多肌腱發生，但以肩旋轉肌袖最常見。鈣化性肌腱炎好發於30至50歲的民眾，女性佔大多數。
 







常發生鈣化的肌腱在肩關節，主要症狀是患者的手臂活動受限，肩膀劇烈疼痛。一般誤以為是五十肩，經確診後為鈣化性肌腱炎，會造成鈣化性肌腱炎的原因是因肩部旋轉肌腱受傷或過度使用的關係，亦可能是肌腱長期缺氧與老化，疾病發展的過程可分為三期：形成期、鈣化期及吸收期。病患疼痛最厲害的時候，大多是在 「吸收期」，但是吸收時間長短卻不一定，有些患者疼痛會長達半年，甚至於一年以上。

很多民眾將鈣化性肌腱炎誤為五十肩，其實兩者不同處在於"五十肩是肩部關節退化，關節發炎相互沾黏使支撐肩部關節周圍的肌腱、韌帶發炎，或因不運動使關節沾黏萎縮，導致肩關節活動受限；而鈣化性肌腱炎主要是因肩膀旋轉肌腱外傷，或過度使用，症狀為手臂活動時肩膀疼痛，且無法高舉過肩膀，尤其在肩膀旋轉至特定的角度時會更劇烈，而鈣化性肌腱炎不動時也痛得很厲害。 五十肩疼痛的程度一般只有5-10分，但是鈣化性肌腱炎則可從逹到8-10分。

臨床診斷：

診斷的工具以X光就可診斷出超過百分之95的病人。X光會在肩膀的旋轉肌腱部位呈現出白色的顯影塊，這是鈣塩結晶的沉澱，這也是一種反應性的肌腱炎。祇有一小部份的人，由於形成結晶過小，或是已經在結晶溶解吸收的時期，X光會變得比較不明顯，一般還是以X光診斷即可。

保守治療：

治療原則以保守治療為主，疼痛厲害時，服用非類固醇類消炎止痛藥，輔佐以局部類固醇注射，再加上物理治療，當可度過急性發炎劇痛期，祇是此一疾病要得到完全痊癒，要等到結晶消失自動被身體吸收，往往須耗上數月之久，略微會影響日常生活。

手法治療:

--整骨療法(Osteopathy)

--整脊療法(Chiropractic)

--物理治療(Physiotherapy)

手術治療：

很少使用，除非是難忍劇痛，保守療法無效。有時會應病人要求施行此手術。在某些疼痛超過3個月，保守療法無效，且有嚴重影響生活者也會考慮手術治療，但大部份的病人都應採取保守療法。

震波治療：

屬於保守療法的一種，採用一種能量震波的方式去破壞結晶的結構，以促進結晶被吸收以及組織再生，效果約80-90%的人有效，能縮短治療時間，減輕疼痛，常用於一些慢性難治的鈣化性肌腱炎。

運動治療:
--伸展運動
--治療性瑜伽(必需有專業導師教授)
--治療性太極(必需有專業導師教授)
--游泳
--水上帶氧運動 


預防鈣化性肌鍵炎4方法：

1.不要讓肩膀過度疲勞： 

搬重物或手臂常高舉過頭，容易造成肩部旋轉肌群發炎損傷及退化，應避免搬重物，而伸手拿高處物品時，也應配合小板凳先墊高，再站上伸手拿物品，以免症狀惡化。若肩膀曾經發炎或受傷的人，當手往後轉動時易產生疼痛，尤其是肩膀在大角度旋轉下又用力時，容易加速症狀的惡化，應避免反手取物。

2. 多做伸展活動： 
平時多做伸展運動，運動前記得先做暖身的伸展操，讓肌腱具有一定彈性韌性，比較不易受傷。

3. 在家多泡溫水熱敷：
透過泡溫水與熱敷，可以緩解過度緊張狀態的肌腱，避免受傷。

4.不要亂推拿按摩： 
肩膀肌鍵受過傷的人，不適合採取推拿或按摩，不當推拿或按摩，恐加重肩關節的傷害或發炎，最好尋求專業醫師診斷治療。

心醫師提醒大家，若鈣化性肌腱炎若不積極處理的話，往往會產生一些後遺症，如肌腱破裂、滑液囊炎，以及退化性肩關節炎等，因此建議患者儘速就醫。