脊椎狹窄症候群(Spinal stenosis syndrome)

腰痛、腳麻無知覺... 小心脊椎狹窄症!

椎管是神經的通道，椎管狹窄是指神經通過的管徑(spinal canal)，因為硬或軟組織佔住空間，使得通過其間的脊髓受到壓迫，而產生種種神經症狀。硬組織可為骨刺或先天性脊椎狹窄(多15-20歲即發生)，軟組織可為椎間盤、韌帶、增生纖維組織等。

脊椎管是由脊椎骨的椎體、椎弓與椎板圍繞形成的一個管狀空間，管內有脊髓及尚未離開椎管的脊神經根叢。脊椎管分內、外兩口，內口位於中央，多呈卵圓形，有脊髓通過其間。外口多呈鑰匙眼形，少數呈三角形，脊神經由此穿出。椎管前方為椎體及椎間盤，後方為黃韌帶及小面關節。椎管內不僅通過神經根，也通過小動脈、靜脈叢、淋巴管及竇椎神經，所以神經根在椎間管內的實際活動空間有限。

當脊椎管因某些原因發生骨性或纖維性結構改變（如椎間盤間隙狹窄、小面關節肥大、黃韌帶增厚等），導致一個節段（兩節椎骨間）或多個節段的一處、或多處脊椎管腔變窄時，位於椎管內的神經便受到卡壓，導致肢體痠麻痛與無力等臨床症候群。

病因:

先天: 是指椎管先天發育較窄，在同樣的組織退變增生情況下，容易引起症狀。

 
後天: 是由於退變、損傷或手術等原因引起。可能原因包括黃韌帶肥厚、骨刺、小面關節骨贅、硬膜外粘連、脊柱滑脫、椎間盤突出等。其中以黃韌帶肥厚與椎間盤突出引起者最為多見。

1. 發育性脊椎狹窄：(又稱原發性椎管狹窄) 這種椎管狹窄，係由先天性發育異常所致。故椎管的前後徑和左右徑都一致性狹窄。椎管容量較小，所候任何誘因都可使椎管進一步狹窄，引起脊髓、馬尾或神經根的刺激或壓迫症狀，如橫管橫斷呈三葉形常可使側隱窩狹窄。

2. 退變型椎管狹窄：又稱繼發性椎管狹窄，主要是由於脊椎發生退行性病變所引起。因脊椎有退行性病變，椎間盤萎縮吸收，椎間隙變窄，環狀韌帶鬆弛，脊椎可發生假性滑脫或增生。更由於脊椎鬆弛，椎板及黃韌帶可由異常刺激而增厚（如椎板厚度超過5mm，黃韌帶厚度超過4mm，即為不正常），硬膜外脂肪可變性、纖維化，使硬脊膜受壓，引起一系列馬尾及神經壓迫或刺激症狀。

退化性腰椎狹窄症:

大部份人的腰椎共有5節，若由側面看，正常的情況下由上而下應呈一微向前凸的曲線。每節腰椎骨之間以椎間盤、關節突及椎骨板相接，在關節外包覆有關節囊。另外還有韌帶、肌腱等軟組織將腰椎骨包裹著以維持腰椎的穩定及功能。而在腰椎骨體及椎骨板之間有一個空間讓脊髓及脊神經根通過。如果腰椎因退化造成的骨刺(不平整的骨突物)或因軟組織鬆弛肥厚而使這個讓神經通過的空間變得狹窄造成神經壓迫，就可稱為退化性腰椎狹窄症。

腰椎狹窄較常見於60歲以上人口，其中又以女性居多。大部份發生在第3、第4腰椎及第4、第5腰椎之間。退化性腰椎狹窄的症狀常是日經月累慢慢出現的，病患 常感覺到沿著背部、臀部、大腿及小腿後方有酸麻痛等現象。較嚴重的病人走一小段路便會出現麻痛無力無法再走，更嚴重時連休息也會麻痛，甚至會影響排尿或失禁。

脊椎滑脫性狹窄:

如病人有脊椎崩裂症或腰椎峽部不連，常可發生脊椎滑脫。當有脊椎滑脫時，因上下椎管前後移位，可使椎管進一步變窄。更由於脊椎滑脫，可促進退行性變，峽部纖維性軟骨增生，更加重椎管狹窄，壓迫馬尾或側隱窩內神經根，引起椎管狹窄症。

3.醫源性椎管狹窄：由於各種手術治療的刺激，尤其是施行脊椎融合植骨術後，常可引起棘間韌帶和黃韌帶肥厚或植骨部全部椎板增厚，結果使椎管變窄壓迫馬尾或神經根，引起椎管狹窄症。外傷性椎管狹窄，當脊椎受到外傷時，尤其是當外傷較重引起脊柱骨折或脫位時常引起椎管狹窄，壓迫或刺激馬尾或神經根，引起椎管狹窄症。

其他骨病所致之椎管狹窄症，如畸形性骨症和氟骨症等，均可因椎體、椎板、和軟組織增厚而使椎管內容減小，壓迫或刺激神經根引起椎管狹窄症。

種類:

1. 環形椎管狹窄 (Central Stenosis)：指脊髓神經通道的椎管狹窄。
2. 側隱窩狹窄 ( Lateral Recess Stenosis)：指小面關節內側，神經根離開椎管處的狹窄。
3. 神經根管狹窄 (Foraminal Stenosis)：指脊神經穿出的椎間孔狹窄症。

 

脊椎狹窄的主要症狀包括:

• 小腿疼痛，通常是兩腳 (走路或站立時，更嚴重)。
• 小腿及大腿僵直。
• 小腿酸麻或無力。
• 下背疼痛。
• 小腿感覺疲勞。
• 運動(像走路)期間小腿會有痙攣疼痛，休息就會緩解(假性跛行)。

一些嚴重脊椎狹窄的病人會形成習慣彎腰向前的姿勢走減輕症狀。脊椎狹窄也會發生在頸部(頸椎)，但不像下背部(腰椎)脊椎狹窄那麼常見，脊椎狹窄的症狀包括：

• 頸部活動的角度受限，但通常不會有脖子疼痛的情形。
• 手臂酸麻及無力。
• 不規則的走路方式(不規則的步伐)。
• 下背痛：椎管狹窄症狀通常緩慢出現，主要以下背痛來表現，走路及站立時疼痛加劇，病人行走時身體常常往前傾，並需要常常坐下來休息疼痛才會減輕。
• 間歇性跛行：椎管狹窄可能壓迫血管，使神經根或馬尾的血流減少，造成典型的神經性間歇性跛行。此外有些人先天就有頸椎及腰椎椎管狹窄，有些人脊椎發育不良，頸椎及腰椎椎管比正常人狹窄。這些人在年輕的時刻沒有甚麼症狀，因為椎管相對的比脊髓或馬尾大，但因為沒有預留空間(沒有本錢)，所以年紀大時很快就出現椎管狹窄的症狀。
• 腰臀腿放射狀疼痛：患者可能出現下肢放射痛與麻木，有時為單側、有時為雙側。
  

假如有下列的情況，脊椎狹窄的風險會增加：

• 年紀大於60歲。
• 脊椎曾經受過傷或會影響脊椎的疾病，例如：脊椎炎(脊椎關節的發炎)。
• 脊椎滑脫症(因為關節的缺損，而使一節脊椎在另一節上滑動)。
• 軟骨發育不全侏儒症(遺傳性的疾病，會造成手腳的骨胳不會長至正常大小並且椎體也會不正常生長)。
• 骨性關節炎(一種關節軟骨的疾病)。

治療:

在診斷上除了醫師的臨床經驗及檢查之外，核磁共振攝影則提供更好也更清楚的影像可做為手術前的評估與參考。本病是由於椎管狹窄，引起硬脊膜和神經根受壓而出現臨床癥狀。本病治療以非手術為主，少數癥狀嚴重者需手術治療。

• 物理治療：以電療、熱敷、力療等方式，來促進肌肉血液循環，緩解痠痛。此類治療對於解除神經根壓迫幫助不大，但對於因壓迫導致的周邊肌肉攣縮疼痛，則有些幫助。
• 藥物治療：給予類固醇或非類固醇類消炎藥，抑制免疫系統運作，控制炎症反應。給予肌肉鬆弛劑緩解肌肉攣縮，或給予止痛針注射等。藥物治療有劑量限制，長期服用對肝腎代謝造成負擔，並可導致消化不良。藥物無法抑制椎管的繼續狹窄。
• 手術治療：因骨刺、椎間盤突出等原因造成的椎管狹窄，可用手術切除突出髓核與贅骨，以擴大管徑方式來改善神經壓迫現象。不過由於手術會改變脊椎力學，增加小面關節與韌帶的受力，並加重鄰近椎間盤的負荷，因此術後可能引發韌帶肥大、小面關節骨刺、及椎間盤突出或間隙狹窄，形成又一次椎管狹窄症。

嚴重的症狀會限制一個人的日常生活及影響其生活品質，假如經過3個月以上非手術的治療而症狀仍然嚴重，就必須考慮手術，治療是以神經減壓術為主要手術，但如併有椎間盤退化性疾病或脊椎不穩定，也應同時處理，以達好的醫療品質。總之，脊椎狹窄症是種需要早期發現早期治療的疾病，若發現相似症狀，需儘快找專業醫師做正確的診斷及治療。

髕股關節綜合症 (Patellofemoral pain syndrome)

有否發覺自己在蹲下、上落樓梯或久坐後站立時有膝痛的情況？別以為這是疲勞過度或是一些必然的退化現象。其實，你有可能是患上髕股關節綜合症。

髕股關節綜合症，俗稱前膝痛症。最初醫學界認為這類膝蓋痛症，很可能是與退化有關，但由90年代初開始，逐漸有文獻解釋膝痛並非單單因為膝蓋骨退化而產生的痛楚，尤其是年青的患者，透過X光片的檢查，發現大都與退化無關，遂開始作深入研究，髕股關節綜合症的名稱因而形成。

髕股關節綜合症是一個統稱：「因為膝蓋骨出現錯位變異，以致膝蓋底下的軟骨長期局部受壓，導致輕微不適、發炎。」構成膝關節的骨骼主要包括臏骨、股骨、脛骨等，臏骨就是我們所指的膝蓋骨，股骨和脛骨分別是指大腿和小腿的骨骼。

當膝關節屈曲時，髕骨會在股骨髁的骨溝內移動，並坐落在髁間窩。若膝關節外側的軟組織過緊、內膝肌力過弱、肌肉失控或生理結構異常（如膝外翻和扁平足），都可能導致髕骨錯位，使髕骨不能順暢地在骨溝內移動。如果情況長期沒有改善的話，最終很可能誘發真正的軟骨病變，甚至在關節內窺鏡檢 查時發現關節勞損、退化及變形。

 

髕骨下關節面承受過度壓力的原因，一般認為與股四頭肌的緊繃有關。許多運動員致力於重量訓練，提升股四頭肌的肌力，卻往往忽略運動後的伸展牽拉運動，導致股四頭肌緊繃而將髕骨往下壓迫，長時下來便增加了下關節面軟骨磨耗的風險（即所謂的髕骨軟化症）。

如何意識到自己可能患上髕股關節綜合症？

一般情況是年齡在45歲以下，常感到膝蓋底隱隱作痛，特別是長期坐著、下山或下樓梯、膝蓋關節大幅度屈曲及進行重複的屈曲或伸展運動時，痛楚便會加劇；患處有時更會發出摩擦聲、出現假交鎖或腳軟的現象。 透過透過X光片的檢查，並沒有發現關節退化的跡象，而患者的病歷史中，也沒明顯的關節創傷，很大機會是患上髕股關節綜合症。長期運動、穿高根鞋以及扁平足等都會較為容易患上該症。

治療原則須持之以恆
急性期著重炎症（紅腫熱痛）的控制與處理：藉由物理治療以及外敷中藥可以得到相當不錯的效果，必要的時候應配合口服藥物介入。

1. 肌力強化訓練：（需經過評估後擬定運動頻率/強度）

2. 靠壁坐姿訓練：膝關節維持在20-30 度彎曲的位置，採半蹲姿勢背靠牆壁，兩膝之間用力夾住擠壓一個軟硬適中的球（韻律球或排球），如此一來可以誘發出股內側肌的強力收縮。

 
3. 側步上階梯：利用高度的變化進行側步上階的動作，此一訓練主要強化關節的穩定度，須等症狀明顯改善後始得實施。

 
4. 加強髂脛束Iliotibial Band的舒展：髂脛束是非常強韌的構造，平常運的熱身與收操伸展動作更顯得重要，一般建議這樣的動作每一次應至少持續30秒以上才能收到效果。

5. 功能性鞋墊導正人體重力線分布：足部就如同建築物的地基一樣，若地基歪斜，樹幹也會跟著傾倒。下肢生物力學的問題也是相同的道理，臨床上經過審慎的評估之後，可以給予功能性鞋墊來導正人體的重力線，免去膝關節長期不平衡所導致的損耗。

輔助治療： 膝護具，可於活動時提供髕骨需要的保護與支撐，將髕骨限制於正確的軌道內運行。

 
萬一患上髕股關節綜合症，要完全的康復並不容易，物理治療的目的除了幫助患者消炎止痛之外，最主要 的是，糾正患者一些日常生活上不正確的動作，而這方面很依賴患者的自律性。吳俊霆稱：「治療分急性和非急性。如果求診者患處有紅、腫、熱及痛，都會被定為 急性。我們會透過冰敷、超聲波以及針灸去幫助患者消炎止痛，約4次為一個療程。而非急性的，是指紅、腫已消除，但隨後在於跑步時或上落樓梯時，痛楚漸漸恢復，這時就需要教導患者一些專門的動作，透過每天的訓練，紓緩大腿外側和強化大腿內側的肌肉，把髕骨內外側力量失衡的情況改善，從而減少臏骨錯位的情況出 現，紓緩及防止痛症惡化。
 

生活細節要留意

想保護膝關節，就要從日常生活開始著手。留意自己是否有扁平足，因為很多類形的膝蓋痛是由扁平足所 引起的。筆者建議不良的腳形都應找矯形師為自己訂做一個合適的鞋墊去改善腳形。其次就是要多做一些伸展及練力運動。而日常生活中的細節亦需留意，尤其是自己的跑姿及步姿是否正確。舉例來說：利用健身器材(如跑步機或樓梯機等)做運動，很多人膝蓋的姿勢是向內旋，增加了膝蓋的壓力。而減少坐矮的椅子、蹲 下、提重的物件和穿高跟鞋等，都能有效地預防患上髕股關節綜合症。

人格障礙症的世界

首先，我們要先說明「人格」的定義。事實上，這個主題的範圍之大，是足足可以寫成三本上千頁大部頭教科書的，在心理學的領域裡面，有一個獨立的分類，就叫做「人格心理學」，而研究「人格心理學」的學者，就叫做「人格心理學家」。還好，我們不是要當「人格心理學家」，所以我們不必懂那麼多東西，我們對於「人格」，只要有一個最初淺的認識就可以了。

每一個人，遇到不同的事情，通常會有不同的反應。例如：有人上課上到一半，老師突然因為肚子痛而提早下課，一定有的同學會很高興，因為他可以提早下 課；也一定有人會覺得很可惜，因為自己沒機會聽到後半段的課程；當然，也會有人關心的不是自己，而是老師的身體健康。事實上，面對同樣的一件事「老師因為 健康因素而提早下課」，十個人可能有十種反應，這是很常見的狀況。
 

但是，心理學家發現：有一些「事件－反應」，經常是一整組的出現。例如：有的人非常關心別人，即便犧牲自己，也要成全別人。同樣的這批人，往往又是喜歡抱怨的人，常常感覺自己犧牲太多，好心都沒有好報。
 

如果沒有這些心理學家的觀察與研究，我們可能永遠都不會注意到：「容易犧牲自己成全別人」這個特質，跟「喜歡在私底下抱怨」這個特質，經常結伴一起出現。而且，會出現這兩種特質的人，經常也會出現其他的一些特質。好像這一堆特質在隱隱約約中，是有什麼聯繫似的。
 

二十世紀以來，有相當多位偉大的心理學家，他們觀察到了很多這類現象。有些心理學大師只喜歡幫這些「特質組合」給分類，然後取一個名字，分類就是他們最大的貢獻；其他心理學大師呢？他們喜歡發展出一套理論來解釋這些「特質」為什麼會經常一起出現的原因。
 

前者，就是所謂的「人格分類學家」，他們專門分類；後者呢，就是所謂的「人格理論學家」，他們對於某些「特質」之所以容易一起出現，有一套自己的理論與研究。由於「人格分類學家」的努力，被觀察到的「特質組合」越來越多。讀者不難猜得出來：這些所謂「特質組合」，就是一種「人格」。而每一種「人格」，都會 有一整組的「特質」。通常，要完全符合某一種「人格」的人很少見，多數的人都是部分符合而已，所以，在這些人身上，也不會看到全部的「特質」，而只會出現 部分的「特質」而已。

舉例說：「討好型人格」的人，可能會有下列幾點特質：
1. 喜歡大家和和氣氣，不喜歡看到衝突的場面。
2. 如果雙方發生談不攏的時候，很容易自己主動讓步，做出犧牲，把利益留給別人，自己則顯露一種寬宏大量的態度。
3. 等到宴會或者是會議結束後，私底下，他們卻喜歡跟自己親近的人抱怨，認為對方很霸道，一點都不講理。原本寬宏大量的態度不見了，取而代之的卻是一種憤怒或傷心的情緒。
4. 可是到了下次又到了聚會的時候，這些情緒又不見了，寬宏大量的模樣再次出現在眾人面前。

當然，「討好型人格」的人，不會只有這四種特質，臨床上的經驗，往往會有幾十種特質一起出現。然而，另一方面，也不會有人具備「討好型人格」的全部特質，一個都不漏──通常，會出現個七、八成的討好型人格特質，比重就算很高的了。  

更甚者，一個人也未必只有一種「人格」，常見的狀況是：有一些「人格」比較顯著，其他人格比較不明顯。在實務工作上，有很多人是由七成 「討好型人格」、兩成「憂鬱型人格」與一成「情緒化人格」組合而成的。這種狀況下，不能算是「多重人格」，因為這些人格是各佔一定比重的──而多重人格往 往是每一種「人格」都很強烈，加總起來根本就超過百之一百，所以，在某些時候，某一種「人格」很明顯；在另外一些時候，卻會轉變成為另外一種「人格」。
 

但是必須強調的是：絕大多數的「人格」會因為不同時間、不同場合、不同心情而有不同的特質，而隨著人格比重的不同，實際表現的結果也不同。所以，多數 自稱是「多重人格」的人，其實是被沒經驗的專業人員誤判、或者是自己亂猜的。真正的「多重人格」，會具備一個特點，那就是每一個人格都不太會配合其他人 格，例如：有些時候，「A人格」單獨佔據了百分之一百的比重，而「B人格」卻完全消失了；在另外一些時候，情形卻完全相反過來。無論如何，多重人格是非常 非常非常罕見的，即便筆者幾乎整天都在面對人格相關的議題，到現在見過的，大概也只有一個或兩個（另一個不是很確定）而已。
 

所以，我們稍微總結一下上面所講的：

1. 一個人往往有一個以上的人格，但比重加總起來，是接近百分之一百的。
2. 每一種「人格」，都會有它特有的一整組「人格特質」。人們在這種「人格」上的比重越高，他會出現的人格特質就越多。
3. 絕大多數的「人格」會因為不同時間、不同場合、不同心情而有不同的特質。
3. 多重人格是非常罕見的，它指的不是一個人有兩個或兩個以上的人格，而是他身上的人格，不是按照比重累加的，而是，在某些時刻，高度偏向某一種，然後到了某一天或某一個場合，出現「人格轉換」的現象：由某一個人格轉換到另外一種人格。

在理解這一點之後，我們就可以進一步說明：「人格」跟「精神疾病或心理障礙」的關係──

同樣的一種精神疾病，出現在不同人格的人身上，可能會有截然不同的反應。例如：討好型人格的人，罹患憂鬱症的時候，可能是更容易退縮，躲起來不見人的；相反的，戲劇型人格的人，罹患憂鬱症的時候，可能反而更加積極主動，更喜歡社交活動的。
 

至於為什麼會有這兩種截然不同差異？這就是前面所提過的「人格理論學家」的範疇了。「人格分類學家」率先發現有一種人格叫做「討好型人格」，它有一整 組的人格特質，又發現了有一種人格叫做「戲劇型人格」，它有另外一整組的人格特質。至於為什麼這兩種人格的人，在罹患憂鬱症的時候，反應竟然會南轅北轍 ──這就是「人格理論學家」要去解釋的了。
 

由於「人格」通常只會影響心理障礙或精神疾病的表現方式，充其量，會讓心理治療專家，必須採取不同的治療技術，但是「人格」本身卻往往不是疾病的一部 份。所以，全世界的精神醫學核心──美國精神醫學會，特別把「人格」從「精神疾病」裡面剔除，而把「人格」與「智力」兩個放在一起討論，理由很簡單：因為 人格跟智力，都會影響精神疾病的表現方式，但本身卻未必是疾病的一部份。（關於「智力」如何影響精神疾病的表現方式，筆者會另外撰文說明）。所以，自從美 國精神醫學會的第四次「華山論劍」之後，各方權威決議：把憂鬱症、躁鬱症、恐慌症、強迫症等等疾病，放在一起，當作是第一軸診斷；而人格與智力，則放在第 二軸診斷上面，目的就是要臨床工作者小心看待人格跟智力兩者──這兩者不同，會讓同一種精神疾病，有不同的症狀跟表現方式。

但是，一如古諺所說的：「凡有原則，必有例外」。有些時候，「人格」自己卻也會「故障」，這時候，就叫做「人格障礙症」或「人格違常」。人格發生故障 的機率並不算太低，但是很容易被忽略掉，被當作一般的心理障礙或精神疾病來處理。這時候，醫師或家屬會發現：治療效果是很差的，甚至，不但沒有效果，還會 有反效果。

在絕大多數的時候，「關心」對憂鬱症患者是有幫助的，但是面對合併有「妄想型人格障礙症」的憂鬱症患者時，可千萬不要隨便亂關心一通。舉個例子來說明：同樣一句「為難你了。我能瞭解你的痛苦。」，講給絕大多數憂鬱症患者聽，患者會感受到被接納、被支持的溫暖，但是聽在合併有「妄想型人格障礙症」的憂鬱症患者耳裡，他們卻會立刻對你表現敵意，因為他們會想：「你怎麼知道我很為難？你又怎麼知道我很痛苦？你是不是長期都在窺視我的一舉一動？那你為什麼要這樣做？你有什麼陰謀？」
 

讀者如果不能理解最後這段話，再多想幾遍，或是跟別人討論一下，就能夠恍然大悟：原來，連「關心」都可以被解釋成「你偷窺我有什麼陰謀？」，這對於專門處理人格障礙的心理治療者而言，並不意外，也常常要去面對。但是對於一般精神科醫師或心理師而言，可能會愣在那裡，久久說不出話來。

最後，要說明一點：「人格障礙症」的發生機率並不算太低，但是多數醫療人員很容易忽視它，要下診斷的時候，就被誤導了，結果怎麼治療都不會好。一些容易引起心情低落現象的「人格障礙症」患者，非常容易被當成「憂鬱症」患者來治療，結果吃了十幾年的抗憂鬱劑，藥物越吃越先進， 藥費也越來越貴，但是怎麼治療也不會好。然而患者的「人格障礙症」部份，雖然很輕微，透過特定的心理治療，也不難處理，但是幾十年下來，卻完全沒被發現。
 

另外一種極端是，因為專業人員都不太擅長處理「人格障礙症」，所以一發現是人格障礙症之後，大家都撒手不管了，也不再去進一步判斷真偽，或者是設法治療。這種情形，最常發生在「邊緣性人格障礙症」上面。